[分享]销毁证据、谎报事故,“1·25”坍塌事故报告公布

发表于2018-10-02    1459人浏览    1人跟帖    总热度:72  

本文综合整理自广州市安全生产监督管理局官网。如需转载请注明出处。

9月27日,广东省安全生产监督管理局对外发布广州市黄埔区中铁十四局隧道工程有限公司“1·25”较大坍塌事故调查报告,22名事故责任人被追责。

调查共对22名事故责任人和3家涉事企业提出处理意见。其中,将参与谎报事故的隧道公司项目部执行经理等5人移送司法机关处理;给予隧道公司法定代表人等17人党纪、政务处分或其他问责处理;依法对相关人员实施行政处罚。

2018年1月25日17时10分,广州市轨道交通21号线水西站至苏元站区间左线盾构机带压开仓动火作业时,焊机电缆线短路引发火灾,3名仓内作业人员失联,施救过程中土仓压力急速下降,掌子面失稳,突发坍塌,造成3人死亡直接经济损失1008.98万元

事故发生后,项目施工单位中铁十四局隧道工程有限公司(以下简称隧道公司)相关人员采取非常规手段,销毁事故有关证据,清洗事故现场痕迹,篡改事故发生时间,谎报称“事故发生于2018年1月26日7时20分,事故地段作业过程中突发坍塌,造成3人被埋”,隐患事故真相,试图逃避责任追究;项目监理单位广东至艺工程建设监理有限公司(以下简称至艺公司)、劳务分包单位广州穗岩土木科技股份有限公司(以下简称穗岩公司)默认、配合施工单位谎报事故,严重干扰事故调查处理工作;后有群众举报,经调查核实,事故真相得以还原。

调查报告如下:

广州市黄埔区中铁十四局集团隧道工程
有限公司“1·25”较大坍塌事故调查报告

2018年1月25日17时10分左右,广州市轨道交通21号线(10标)水西站~苏元站区间,左线盾构机带压开仓动火作业时,焊机电缆线短路引起火灾,3名仓内作业人员失联,施救过程中土仓压力急速下降,掌子面土体失稳,突发坍塌。事故造成3人死亡,直接经济损失1008.98万元。事故发生后,事故单位谎报称事故发生于2018年1月26日7时20分,事发地段作业过程中突发坍塌,造成3人被埋

按照有关规定,2018年2月6日,广州市人民政府批准成立了由市安委办副主任、市安监局副局长周雪芳任组长,市公安局、市住建委、市安全监管局、市法制办、市总工会等有关人员参加的广州市黄埔区地铁21号线(10标段)“1·26”较大坍塌事故调查组(因事故单位谎报事故发生时间,经查实事故实际发生时间为1月25日后,更名为“广州市黄埔区中铁十四局集团隧道工程有限公司“1·25”较大坍塌事故调查组”,以下简称事故调查组),并聘请省内住建、盾构施工、岩土等方面的专家协助事故调查工作。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、检测鉴定、专家论证、事故当事人的问询取证和有关原始资料的调查分析,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议。

  一、事故相关情况  

(一)项目各方基本情况

工程名称广州市轨道交通21号线【施工10标段】土建工程
工程地址广州市黄埔区水西路
施工单位中铁十四局集团隧道工程有限公司
换刀分包单位广州穗岩土木科技股份有限公司
监理单位广东至艺工程建设监理有限公司
勘察单位广州中煤江南基础工程公司
监控测量单位山东锦程测绘勘探规划设计有限公司
建设单位广州地铁集团有限公司

1.施工单位:项目中标单位为中国铁建中铁十四局集团有限公司(以下简称中铁十四局),该公司成立于1986年10月12日,注册地址为山东省济南市历下区奥体西路2666号铁建大A座,企业法定代表人为张挺军,公司类型为国有股份有限公司,为中国铁建股份有限公司下属企业。集团公司下辖一至五、隧道、大盾构、建筑、房桥、电气化、房地产、铁正检测、市政、海外14个子分公司。

2013年12月中铁十四局中标“广州市轨道交通21号线工程【施工10标】土建工程”后,指定由下属专业子公司中铁十四局集团隧道工程有限公司(以下简称隧道公司,独立法人单位)组建项目部,并负责项目的施工。中铁十四局集团隧道工程有限公司,成立时间2003年12月19日;注册地址:济南市市中区二环南路兴隆山庄29号,统一社会信用代码为913700007577593717G,企业类型中央企业下属全资子公司;法定代表人:孙亮。隧道公司是以隧道及地下工程施工为主的专业化工程公司,具有隧道、机场码头、市政等多项一级施工总承包和专业承包资质。法定代表人孙亮兼任公司执行董事,主持公司生产经营全面工作,副总经理褚晓宏主持总经理工作,主持公司经理层工作,负责公司生产经营管理。

隧道公司于2013年12月设立了“广州市轨道交通21号线工程施工10标土建工程项目经理部”(非独立法人单位)。原项目经理为戴斌,自2017年11月起,隧道公司发文确认,戴斌调整岗位,由原项目副经理张旭兼任项目部经理职务,至事发时正在办理交接手续。

项目经理张旭主持项目施工生产安全全面工作;项目总工刘天祥负责项目施工方案、技术交底编制审查工作,并落实交底制度;盾构工区经理李克伟协助项目经理组织项目部管理工作,抓好盾构隧道工程施工安全、质量、进度等工作,负责盾构隧道工程的施工生产组织与管理;工程部长王帅:协助总工编制施工组织计划、技术方案、技术交底,做好施工进度统计;安全部长刘宁:协助安全总监抓好安全生产工作,负责进场工人的安全教育、培训工作,开展日常安全检查工作,并督促整改;左线隧道主管王辉负责左线隧道现场施工生产组织,负责技术管理;左线盾构机长刘强和董继岩负责左线盾构机操作;机电领班杨凯负责左线盾构机设备的维修保养工作;安全员刘梦谦负责盾构工区的安全管理工作及日常安全检查,并督促问题整改。

2.劳务分包单位:广州穗岩土木科技股份有限公司(以下简称穗岩公司),注册地址:广州市白云区广州大道北怡新路32号首层113室,企业类型为股份有限公司(非上市、自然人投资或控股),营业执照号:91440111331400375J。法定代表人:王欢;经营范围:铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑施工;铁路工程建筑、公路工程建筑、市政公用工程施工;城市地铁隧道工程施工;建筑劳务分包;消防设施工程专业承包;消防设施工程设计与施工;对外承包工程业务。穗岩公司于2017年12月31日与隧道公司签订了盾构区间带压换刀作业承包合同。公司驻施工项目负责人朱怀松,现场负责人朱纯全,有14个工人,分别是作业工人12人(包括朱纯光、朱中龙、石显生3人),操仓员2人(包括朱友生)。

3.监理单位:广东至艺工程建设监理有限公司(以下简称至艺监理),注册地址:广州市越秀区共和西路6号,企业类型为有限责任公司(法人独资),法定代表人:胡军。营业执照号:914400007076642490,具有房屋建筑监理甲级、铁道工程监理甲级资质。营业范围:房屋建筑工程、铁路工程、市政公用工程监理业务、工程招标代理,上述相关技术服务。与业主单位广州地铁集团于201310月签订监理服务合同,公司在广州设立了广州市轨道交通21号线土建工程监理10标监理部,并制定了监理工作方案。公司派驻施工现场项目总监为谷剑波,事发时现场监理为高小亮。

4.建设单位:广州地铁集团有限公司(以下简称地铁集团),公司于19921121日在广州市工商行政管理局登记成立。注册地址:广州市越秀区中山五路219号中旅商业城16楼;营业执照号:91440101190478645G;公司类型为有限责任公司(国有独资),法定代表人:丁建隆。地铁公司派驻事发标段的业主代表为王保磊,业务经理为张会东。201311月,项目建设单位地铁集团以公开招投标方式确定广州市轨道交通21号线施工10标的总承包单位,该标段工程包括一站一暗挖区间一明挖区间,施工单位部分作业使用专业分包。项目设计单位是中国铁路设计集团有限公司;项目勘察单位是广州中煤江南基础工程公司;项目第三方监测单位是广东省重工建筑设计院有限公司。

(二)工程概况

1.工程总体情况

广州市轨道交通21号线是为加强科学城及萝岗中心区、东部新城以及增强城市与广州市中心区的快速交通联系,带动高新技术业、先进制造业等功能带的发展,支持中新知识城起步区的建设和城市“东进”战略而进行建设的市政工程。21号线西起天河区,依次经过黄埔区、增城区,止于增城区荔城街增城广场,线路全长61.6km,其中地下线路长约40.1km,穿山隧道6.8km,地上线14.7km;共设17座车站,其中地下车站14座、高架车站3座;共有7座换乘站。

事故发生地的该线10标包括一站、一盾构区间、一明挖区间及出入场线,分别为:水西站、苏元站至水西站区间、明挖区间及水西站停车场出入场线。工程线路总长为3249m,工法涵盖明挖法、盖挖法、矿山法、盾构法及盾构空推法等。合同工期26个月,合同造价5.96亿。

2.施工区间情况

盾构区间从水西站始发,向西南方向以曲线半径为600m的曲线经220KV迁岗变电站后转向南行进,沿水西路于保利香雪山小区处线路以曲线半径为700m的曲线转向西南行进,下穿广州市第二中学科学城校区停车场,经停车场前路边空地处区间中间风井和矿山法隧道施工竖井后,以曲线半径为600m的曲线向南,沿水西路行进到达苏元站吊出。区间隧道采用盾构法和矿山法+盾构空推施工,左线设计总长1988.422m(长链19.322m),右线设计总1969.1m。盾构法隧道两线总长2069.3m,矿山法+盾构空推隧道两线总长1888.1m。隧道为圆形隧道,最小曲线半径600m,最大坡度为15‰,隧顶覆土深度16.51~35.5m。管片外径6000mm,内径5400mm,管片厚300mm,管片宽度为1500mm。管片环向与纵向均采用M27螺栓连接。区间地质复杂,孤石密集,导致盾构机的刀具遭受快速磨损,事故发生前进行了多次泥膜护壁带压开仓换刀工法作业。项目施工单位隧道公司将带压进仓换刀工作委托了分包队伍穗岩公司实施。2017年3月28日,左线隧道掘进至第250环(里程ZDK18+545.6)时,遭遇孤石,第一次带压开仓换刀。至2018年1月19日,左线盾构掘进至第579环时(里程ZDK18+070)遭遇未探明孤石群,掘进参数异常,被迫第12次停机换刀。2018年1月21日13:00开始本次停机换刀的第1仓次带压开仓换刀作业。

3.事故发生部位(前盾)的基本情况及作业程序

盾体主要包括前、中、尾盾三部分,而事故发生位置主要涉及前盾和双室气闸。前盾与双室气闸的相对位置如简图所示。

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▲前盾与双室气闸位置示意图

前盾和与之焊在一起的土仓隔板用来支撑刀盘驱动机构,同时使土仓与后面的工作空间相隔离,推力油缸的压力可通过土仓隔板作用到开挖面上,以起到支撑和稳定开挖面的作用。土仓隔板上在不同高度处安装有四个土压传感器,可以用来探测土仓中不同高度的泥土压力。双室气闸装在前盾上,包括主仓和副仓两部分。当掘进过程中刀具磨损,换刀工作人员则通过双室气闸进入到土仓检查及更换刀具。在进入土仓时,为避免掌子面的坍塌,要在土仓中建立并保持与该地层深度土压力与水压力相平衡的气压。换刀人员首先从常压的操作环境下进入人闸主仓,关闭主副仓之间的隔离门,按照规定程序给主仓加压,直到压力和土仓相同时,打开主仓和土仓之间的压力平衡闸阀,使两边气体的压力处于平衡状态,便可以打开土仓仓门进入土仓。副仓主要供人员传送工具以
及人员在作业过程中再进入人仓时使用,一般主副仓间隔离门是关闭的,但在该事故中正在土仓进行气刨动火作业,电缆线穿过了主、副仓及主、土仓间的隔离门,因此两道隔离门都是开启的。

(1)土仓

在盾构机掘进过程中,掘进工作面的稳定性是通过控制土仓的支护压力实现的,压力过大会造成地表隆起,而压力过小容易导致地表沉陷甚至坍塌。换刀人员要进入土仓须先排出土仓腔内的渣土或泥浆,然后向密封腔注入高粘度衡盾泥形成泥膜,最后注入压缩空气作用在泥膜上以平衡土压及水压。事故发生时,3名换刀人员的主要工作任务就是在土仓内切割17/18#刀箱,属于在有限空间内带压动火作业,作业危险性大。

(2)人仓
人仓主室又名主仓,是与土仓、副仓通过密封门直接相连的仓室。主仓与常压的仓外有密封仓门,作业人员在仓内外压力相等时可直接由密封门进入主仓,而不必从副仓绕进主仓。现场发现主仓虽没像副仓那样燃烧痕迹遍布,但壁上也有斑斑点点的锈迹。主仓内安装了一台视频监控摄像头,可监控土仓密封门附近人员操作的状况,但该视频监控摄像机于事故发生的前一日即1月24日发生故障,并未及时维修,因此1月25日该视频通道无监控信息。

(3)副仓
副仓是与人仓、仓外通过密封门相连的仓室,日常作业中主要供人员放置工具以及于带压作业时传送工具。事发前,副仓储存有:木方、衣物、编织袋等。在本次事故中,副仓发生了火灾,火灾发生后,施工单位为了掩盖火灾事实,清理了火灾残骸,且用高压水做了清洗,但现场勘查可见仓内壁上火灾痕迹显著,副仓照明灯的玻璃灯罩由于高温烘烤发生整体碎裂,照明线绝缘层全部烧损。

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▲副仓照明灯玻璃高温碎裂


(4)刀盘
刀盘是装有滚刀、铲刀、刮刀且存在开孔形状尺寸不规则,开孔率约30%的框架式切削盘体,位于盾构机的最前部,用于切削土体。在盾构掘进过程中逐渐将泥土砂石削成碎块再排入土仓,因此巨大的孤石会严重磨损刀盘导致掘进受阻。

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▲刀盘整体刀具布局

事故盾构机为日本小松产KOMATSUTM625PMM-18型盾构机,刀盘如上图所示。遇难人员本打算切割17/18#刀箱,位于一点半方位,属于双刃滚动刀具,由两片平行的刀刃组成。随着刀盘的旋转,盘形滚刀一面绕刀盘中心轴公转,同时绕自身轴线自转。滚刀在刀盘的推力、扭矩作用下,在掌子面上切出一系列的同心圆沟槽。当推力超过岩石的强度时,盘形滚刀刀尖下的岩石直接破碎,刀尖贯入岩石,形成压碎区和放射状裂纹;进一步加压,当滚刀间距满足一定条件时,相邻滚刀间岩石内裂纹延伸并相互贯通,形成岩石碎片而崩落,盘形滚刀完成一次破岩过程。

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▲双刃滚刀结构图


(5)盾构机操作室

操作室位于盾中偏前部位,距人舱大约有十米左右。操作室内的主监控界面显示了整台盾构机的相关参数,包括铰接系统、注浆系统、推进系统、螺旋输送机系统、主驱动系统、盾尾密封系统、油温及其他显示等,可实时监测到土仓内的压力、刀盘轴承温度、刀盘转速、油缸推力、螺旋输送机的转速等数据及曲线,以及故障历史记录。操作室内可通过内线电话以及对讲机与地面、操仓员、仓内作业人员进行实时通话,在紧急状态下急停盾构机的操作。同时在盾构机停机换刀作业过程中通过视频结合土仓气压变化等协助操仓员监控仓内作业。

(三)掌子面塌方体的地质状况及地表环境

本起事故的左线盾构机停机位置为ZDK18+070.3即第579环,刀盘上部以及前部属于花岗岩残积土及全、强(土状)风化带广泛分布,地表及地下孤石发育,花岗岩全风化、强风化岩土层具遇水易软化、崩解特点,全风化岩土层遇水崩解的时间在6分钟左右。

(四)取样分析

在现场勘查的基础上,专家组分别对现场勘查过程中提取的火灾电缆样品、17-18#刀圈、岩土中的有毒有害气体、地层水样等委托相关单位进行了检检与分析,为事故原因分析提供基本信息。排除了气体、水中毒等情形。

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▲未烧损焊机电缆绝缘层受损状况

通过对焊机电缆取样进行宏观、微观、熔珠金相分析,结果表明焊机正极电缆(火线)在距副仓贯穿孔1米左右的H部位发生了一次短路和二次短路,一次短路首先引发了火灾,由于电缆绝缘烧损后焊机一直处于工作状态,紧接着发生了二次短路。继而引燃事发前存放在副仓内、事故后消失的木方、衣物、编织袋。

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▲人闸副仓部分火灾残骸

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▲人闸副仓部分火灾残骸

(五)设备厂商及设备型号

设备名称:土压平衡盾构机,型号TM625PMM-18,供货方:小松(中国)投资有限公司,小松(中国)投资有限公司主营工程机械、产业机械、物流机械,TBM、盾构机等地下工程机械等。

(六)隧道掘进盾构工法

本次事故发生在盾构掘进施工过程中。盾构工法是在近10年内引进国外相关技术逐步发展起来的隧道掘进工法。2012年以前,国内外还没有统一的带压进仓国家标准或者国际标准。2012年,国家开始编制《盾构法开仓及气压作业技术规范》(广州地铁集团主导,2014年12月1日实施),该规范中介绍了常压和气压(也叫“带压”)作业相关情况,其中第5.3.7条明确:气压作业环境下进行明火作业时,应制定专项方案,且应经过审批后方可进行。2017年2月12日,厦门市轨道交通2号线右线盾构现场发生一起事故。3名工人带压进仓作业完毕在减压仓减压过程中,因仓内突然起火受伤,经送医院抢救无效死亡。施工单位是中铁十四局集团隧道工程有限公司,与本起事故的施工单位为同一单位。

  二、事故发生经过及应急处置情况  

(一)事故发生经过

1月25日14时左右,带压开仓换刀作业的第14仓作业人员出仓后,向盾构机长反映:严重变形的17/18#刀箱仍未切割下来,在实施碳弧气刨切割过程中土仓排烟效果不良,然后与

第15仓的带班人员进行了工作交接。

1月25日14时45分左右第15仓的带压换刀作业由穗岩公司的朱中龙、石显生、朱纯光执行,他们进入左线盾构机前部,首先开始第15仓气压开仓前准备,具体工作任务是继续切割和维修17/18#刀箱。第15仓的操仓员是穗岩公司朱友生,盾构机长是隧道公司刘强。电焊机位于仓外,由仓内人员通过对讲机通知操仓员,操仓员再联系盾构机机长开、关电焊机电源及氧气瓶阀门。该作业所需工具、材料均由施工单位隧道公司提供,具体包括氧气瓶、电焊机、焊条、切割中空焊条、风动工具、压缩空气管、氧气管、焊把、割枪、气动扳手、气动打磨机等物品,进仓的物品和工具大多集中在副仓,压缩空气、氧气、焊机两条电源线均通过仓壁贯穿孔进入副仓,使用2层防水胶与仓壁之间密封连接。

在上述3名工人在土仓切割17/18#刀箱作业的同时,隧道公司杨凯受李克伟安排带1名维修工人着手调试土仓三根主要排气管,目的是解决14仓人员提出的排烟差的问题。盾构机的排气管共有六根,这六根排气管,个别也可以作为注入管向土仓内加注衡盾泥。杨凯的维修组所调试的三根排气管分别是左边9点位、11点位和右边1点位。在之前的操仓作业中,排气管位于左边9点位,当天准备把排气改到右边操作平台右上方的1点位。杨凯先是在排气管上接了长5~6m的软管,预防调试过程中泥水冲刷操仓员的工作平台,又通过调试安装在土仓隔板左、右两侧的注浆管以观察排气效果,前后调试了一个多小时,但排气效果改善不明显。随后刘强让杨凯停下来,杨凯就和工人到台车上休息。

1月25日17时左右,操仓员朱友生通知仓内作业人员准备减压出仓,仓内人员回应收到。又过了几分钟,操仓员再次联系仓内人员但已没有应答,同时发现仓内排气中烟味较重。1月25日17时10分左右,操仓员朱友生看到气压表在2.2~2.3bar间持续约30秒的波动,此时,仓外可闻到烧焦的味道并看到从排气阀冒出黑灰色的烟。操仓员朱友生先后使用对讲机、手电筒并多次敲打仓壁,未能再与舱内人员取得任何联系。为了救人,操仓员朱友生便通知杨凯关闭进气管球阀、把排气管全部逐一打开进行极速泄压。同时让机长刘强关闭舱内电焊机电源并通知地面。关断电源后,人舱和操仓员操作平台的灯也熄灭了。

地面中控室17时18分左右接到电话通知后,隧道公司左线逐道主管王辉和盾构工区经理李克伟于泄压至零之前即赶到前盾。1月25日17时20分左右,仓内气压经10分钟后从2.0bar降至0.5bar。17时30左右,李克伟和王辉赶到并带人打开人仓闸门,人仓内有浓烟溢出,温度较高,救援人员无法进入人仓内进行救援,李克伟等人通过打开进气阀、向人仓内用水管洒水降温通风排烟等措施降温排烟。1月25日18时10分左右,隧道公司盾构工区经理李克伟带几个工人用扳手拧开螺丝并踢开土仓闸门,李克伟进仓后,发现掌子面坍塌,3名换刀工人被埋。

(二)企业应急处置情况

据事故调查组了解,火灾发生后,第一时间,操仓员朱友生及盾构机机长刘强为了尽快打开仓门进入土仓救人,采取了急速泄压的处置方式,经过12分钟左右的急速泄压土仓压力降为0Bar,李克伟等人打开土仓门,进入土仓后,发现掌子面已坍塌,未在土仓内发现进仓换刀人员,刀盘前方12点部位上部有空洞,并伴有渗水及土块脱落,掌子面存在再次坍塌风险。2018年1月25日18时25分左右,李克伟通过电话让地面值班人员贾新奇向项目经理张旭汇报;18时30分左右,项目总工刘天祥在施工单位项目部会议室接到监控室值班员贾新奇当面汇报,并告知了同在开会的项目经理张旭;18时40分左右,张旭和项目总工刘天祥先后到达盾构监控室了解情况。经张旭、刘天祥与李克伟商量后,隧道公司考虑可能会引发次生灾害,决定立即撤出人员,关闭仓门,进行带压救援。

20时30分气压建仓,21时30分进仓实施救援,未发现被埋人员后于1月26日3时30分,救援人员减压出仓。随后准备第二次救援,但是救援人员了解情况后,因存在恐惧心理,不肯进仓,企业自主救援无法继续进行。关于急速泄压的处置方式,经专家组论证:事发后,基于该事故中盾构机的设计,泄压是打开仓门的前提条件,当救援人员判定人仓内着火后,为尽快打开仓门救援,急速泄压进仓救人的处置方式并无明显不妥。

(三)事故单位谎报情况

项目负责人张旭、项目副经理兼盾构工区经理李克伟以及劳务队伍项目负责人朱怀松、现场负责人朱纯全等人接到事故报告后,并未按规定向建设单位和政府有关部门汇报,自行组织了现场应急处置。事发当晚1月25日19时30分左右,项目负责人张旭,电话向隧道公司法定代表人孙亮报告了事故情况,孙亮指示张旭立即启动应急预案,同时安排公司总经理褚晓宏、安全总监刘军、盾构部长刘玉江、事故发生地周边6个项目的负责人连夜赶往事故现场参与救援,自己立即从郑州乘机飞往广州。经查,孙亮的航班晚点至约1月26日4:30落地广州白云机场,于1月26日7时30分左右出现在事故现场。

1月26日7时52分,隧道公司该项目负责人张旭在企业自行救援无望的情况下,才决定将事故上报业主单位和政府部门,但张旭为了不被追责,安排刘天祥撰写了一份虚假的事故基本情况报告。在这份事故基本情况报告中,事故发生时间谎报为1月26日7时20分,并且未如实报告事故发生的初步原因,隐瞒了带压动火作业、人仓副仓发生火灾等关键情节。张旭和刘天祥等人除了将这份虚构的情况报告报业主、政府相关部门外,还安排施工相关人员熟悉这份情况报告,以统一口径,对抗政府部门调查。

施工单位隧道公司法定代表人孙亮、总经理褚晓宏、项目经理张旭、项目总工刘天祥、现场监理员高小亮、劳务分包单位项目负责人朱怀松、现场负责人朱纯全等人均没按照有关规定向建设单位及政府有关监管部门如实上报事故信息,存在谎报事故的真实时间和原因的情形。

1月26日、27日,为了隐瞒事故的真实情况,孙亮、褚晓宏、刘玉江、张旭等人多次参与组织本单位人员、监理单位、分包单位及员工通过正式会议、专门交代、私人聊天等方式进行统一口径,对抗事故调查:一是形成事故报送通稿,将事故发生时间篡改为2018年1月26日7时20分。二是不提施工过程中有动火作业。三是顺延15仓虚构16仓、17仓带压作业。四是清理副仓着火现场痕迹及物证。五是篡改伪造土仓顶部压力曲线图。六是对工地视频监控进行删除剪辑,格式化盾构机监控硬盘。七是伪造管理资料台账。

1月29日,调查人员到办案点对事故中涉及到的单位和个人进行问询,接受问询的人员和提供的资料均称事故是2018年1月26日7时20分左右发生。2018年2月12日,事故调查组接到匿名举报信,反映中铁十四局集团隧道工程有限公司迟报、瞒报事故的情况。事故调查组立即展开调查核实工作,在掌握一定证据的情况下,事故调查组于3月14日,再次进驻事故现场,进行调查核实。在事故调查组掌握充分证据后,相关单位仍未报告事故实情,3月16日,公安机关介入,先后对项目经理张旭等4人采取强制措施。3月19日,施工单位隧道公司递交事故情况报告,报告中称事故发生在1月25日。在先期的事故调查中,监理单位(至艺监理)和分包单位(穗岩公司)有多人在施工单位(隧道公司)的组织下,直接参与事故谎报。建设单位(地铁集团)未能发现谎报事故情况。

(四)谎报情况核实经过

3月19日,孙亮代表隧道公司向调查组提交《“1.26”广州市轨道交通21号线水西站—苏元站左线盾构区间盾构开仓作业事故说明》,说明事故是于2018年1月25日17时10分带压开仓修补刀箱使用气刨作业过程中发生的。承认为逃避责任追究,在明知事故实情而默认隐瞒真相对事故进行逐级报告的事实。

3月21日,调查组再一次进驻办案点,有针对性对有关人员进行再次问询,与专家组、火调专家一起多次下井到事故盾构机现场进行补勘,把参与篡改技术参数的人员分别从成都、厦门集中到事故发生地对土仓顶部压力曲线图进行复原,邀请广州市公安局网监专家把已被格式化的盾构机监控硬盘进行数据恢复。经过多次对证言证词、物证书证、电子数据的分析论证,逐步还原了事故的真相,确认了该起事故存在谎报的行为。

(五)相关部门应急处置情况

1.事故信息接报及响应情况

1月26日7时52分许,隧道公司项目部将事故情况上报业主及其他相关部门。

8时28分,广州市应急管理办公室收到广州地铁集团报告,称1月26日7时20分,广州市轨道交通21号线10标水西至苏元区间左线(黄埔区)一盾构机在带压开仓换刀作业时,仓内掌子面发生塌方,有3名施工人员失联。

8时58分,市安全监管局收到广州地铁集团信息快报,立即形成事故快报,报省安监局、市委总值班室、市府总值班室和黄彪局长。

1月26日9时55分,市安全监管局黄彪局长、詹少卿副局长、罗传亮副局长、办公室李润培主任、二处辜祖德处长、应急指挥中心谢少敏副主任等相关人员先后到达事故现场。

2.事故现场应急处置工作情况

在接报后,马文田副市长、省安监局、省应急办、市应急办、市住建委、市安监局、市国资委、市消防局、市安监站、黄埔区政府、广州地铁集团等部门负责同志第一时间赶赴事故现场开展应急救援处置工作,全力以赴争取救援。8时20分左右地面巡视人员发现盾构停机位置上方路面多处漏气严重。立即准备对地面漏气点进行封堵,同时对地面漏气影响区域进行了临时围蔽隔离。10时左右在政府各部门的配合下,全面封闭水西路路面交通,逐一检查漏气点,并进行封堵,同时向仓内加气保压,建立气压平衡后继续开仓救援。至13时15分左右,仓内压力能够稳定在2.2bar,在对开仓人员进行了安全教育和技术交底后,进仓开展救援工作。至20时22分,救援人员在土仓清泥至盾构刀盘中部以下,倒运出200多袋渣土,仍未发现失联人员。鉴于开挖未发现失联人员,也无法探测到生命体征,继续开挖风险不可预测。为确保不发生次生灾害,在收集专家意见建议基础上,经研究决定尽快从地面采用冻结法对掌子面进行加固。

1月26日21时30分左右,液氮冻结施工人员、设备到现场做准备。1月27日15时,开始进行“刀盘冻结加固方案”的地面钻孔施工。2月2日,完成全部地面钻孔。2月3日,完成冻结管测试、连接管路、设备安装调试。2月4日9时30分左右开始进行冻结施工。

2月8日20时,经过4天时间的冻结后,经专家对冻结加固效果进行评估,专家通过对冻结加固方案及冻结测温数据变化分析,一致认为冻结加固效果已达到常压开仓条件要求,可以进行常压开仓。

2月8日21时30分左右,组织救援队,进行连续开仓救援工作。

2月11日2时30分左右,三具遇难者遗体全部运出井口吊至地面,全部救援工作完成。

2月11日2时30分左右,黄埔区公安分局法医到达事故现场,对尸体进行尸检,3时11分左右完成尸检工作。

3.医疗救治和善后情况

事故发生后,隧道公司在1月26日10时许联系3名死者的家属,当天晚上3名死者的家属到广州。善后工作组于1月27日上午向家属通报了事故情况,妥善处理了死者家属的安抚工作。

1月31日,隧道公司与3名死者家属协商并签订了工亡补偿协议,足额支付了工亡补偿金。协议签订后,善后工作组劝留8名家属等待结果,以便后续遗体辨别、认领等工作。

2月11日,在遇难者遗体火化后,隧道公司租用专车护送遇难者家属返乡。

4.相关部门应急处置评估

政府相关部门在接到事故单位报告后,黄埔区委、区政府坚决贯彻省、市各级决策部署和指示批示要求,及时启动应急响应,市区应急、住建、安监、公安、消防、卫生等相关部门第一时间开展应急处置,现场救援处置措施得当,信息发布及时,善后工作有序,在事故应急处置中无次生灾害、无衍生事故、无疫情发生。

(六)人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故人员伤亡情况

据调查核实,事故共造成3人死亡,分别为:
(1)朱中龙,男,46岁,湖北省阳新县人。
(2)朱纯光,男,45岁,湖北省阳新县人。
(3)石显生,男,44岁,湖北省阳新县人。

2.直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)有关规定统计,事故造成直接经济损失为1008.98万元。

(七)相关部门的履职情况

经事故调查组查明,该项目的行业监管部门是广州市住房和城乡建设委下属建设工程安全监督站,该项目工程监督员为杨娜、陈显豪,2017年截至事故发生前,该站监督人员共抽查了该工程6次,发出4份责令整改通知书,2份现场检查记录,进行了6项次的广东省建筑工程施工安全生产责任动态扣分,监督员杨娜、陈显豪分别于2017年3月8日、5月11日、8月4日、9月8日、10月23日和2018年1月3日共计6次对该项目开展安全检查,下发了4份整改通知书,2份现场检查记录,对下发的整改通知书,监督人员均督促施工单位项目部在一周内整改完毕,形成闭环管理。同时,针对安全违法违规行为,监督人员及时在诚信系统进行动态扣分管理,据此,广州市建设工程安全监督站按规定履行了日常监督巡查职责。事故发生后市住建委、市公安局、市安全监管局、市卫生局等部门迅速赶到现场进行处置,指导企业制定救援方案,妥善解决善后问题,政府相关部门认真履行了事故处理的相关职责。

  三、事故原因及性质  

(一)事故直接原因

事故调查组认定该起事故的原因为:作业工人在有限空间带压动火作业过程中,焊机电缆线绝缘破损短路引发人闸副仓火灾,引燃副仓堆放的可燃物,人闸主仓视频监控存在故障,未及时发现火灾苗头,人闸主仓、副仓无烟感温感消防监控系统,仓内人员缺乏消防安全与应急防护装备,无法实施有效自救,仓外作业人员极速泄压使衡盾泥泥膜失效,掌子面失稳坍塌将作业工人埋压。

(二)事故间接原因

1.隧道公司项目部未有效排除焊机电缆线绝缘破损、安全设备及监控设施存在故障等安全隐患。调查发现隧道公司项目部存在焊机电缆线无人维护、视频监控系统1月24日损坏后未及时维修、土仓内四台土压传感器只有一台能维持工作等安全隐患。

2.隧道公司项目部应急预案缺乏针对性、应急物资配备不足。虽然项目部制定了盾构作业专项应急预案,带压开仓换刀作业专项方案中也含有事故应急预案的内容,但所有预案内容均未能有效针对土仓动火作业、人闸火灾等情景编制,且从未组织针对人仓、土仓发生火灾的演练,导致应急预案流于形式,对实际发生的火灾事故未能采取有效的安全技术与安全管理措施加以预防和处置。仓内气刨动火作业,未对照技术规范中相关规定,配备仓内消防应急器材、人员防毒装备、应急呼吸防护装备。

3.施工管理缺位,安全监理未依规定履职。至艺监理对盾构带压开仓检查换刀方案审核不认真,未能发现该方案中并未涉及换刀箱以及动火作业等高风险作业内容,未能及时督促施工单位项目部结合实际修订完善《盾构带压开仓检查换刀方案》,对危险性较大的分部分项工程带压换刀作业未按监理方案和规定安排专人旁站监督和填写旁站监理记录,安排未经监理业务培训的实习人员曹港从事监理员工作,未督促施工单位严格实行有限空间作业审批制度,未及时发现并督促排除换刀作业过程中的安全隐患。建设单位广州地铁集团未认真履行建设单位职责,对重点安全风险认识不足,对施工、监理单位疏于督促管理,未能有效督促施工、监理单位及时排除安全隐患。

4.分包单位穗岩公司未履行安全管理责任。穗岩公司未按照分包合同和安全管理协议的约定,严格履行分包单位的安全管理职责,未严格按照安全标准和安全技术交底要求、特种作业规定、技术交底文件及安全交底文件施工,工作时未佩戴符合安全标准的劳动保护用品,也未制定安全教育和安全检查制度,进仓
作业前未对参与人员进行培训。

5.开仓检查换刀作业专项方案缺乏针对性且未及时更新。盾构带压开仓检查换刀作业属于危险性较大的分部分项工程,但隧道公司21号线10标项目经理部仅于2015年12月3日编制了《盾构带压开仓检查换刀方案》,该方案虽然按程序组织专家通过了评审,但对土仓内动火作业,刀具焊接、刀箱气刨切割等危险性大的动火作业内容并未提及,且该方案一直未结合实际修改完善。到2018年1月25日事发,左右两线进仓作业377仓次,土仓内进行了多次动火作业,但专项方案始终沿用初始版本,造成危险性极大的土仓内带压动火作业始终缺乏针对性的安全技术措施,施工、监理、建设等单位对这一隐患均未发现并排除。

6.忽视安全技术说明,安全培训和技术交底流于形式。在作业过程中忽视了衡盾泥气压开仓施工法专利说明中关于泥膜稳定性的风险警示,缺乏预防掌子面坍塌事故的安全技术措施。依据规定带压作业时严禁仓外人员进行危及仓压稳定的操作,但事故发生当日3名工人在土仓作业期间,杨凯和另一个工人屡次调试排气管,试图改善排气效果,边气压作业边维修排气管的行为增加了扰动掌子面稳定性的因素。在盾构机操作说明书安全篇第15页明确提出有关开挖面内检查维修的安全注意事项,但隧道公司项目部以及穗岩公司对施工现场人员的安全培训和三级安全教育、安全技术交底内容均未围绕气刨作业等关键内容展开,也未涉及如何有效防范气刨作业导致火灾的内容。

7.未深入开展安全警示教育,吸取同类事故的教训。隧道公司曾在2017年2月12日厦门轨道2号线海东区间右线盾构现场,带压换刀作业减压过程中发生过一起火灾,造成3人死亡。按照该事故调查报告要求,人闸应配备火灾探测与报警、视频监控、压力温度在线监测、人员火灾应急防护装备、仓内外人员遵章定期联络等方面的防范措施。但隧道公司仍未深入组织开展事故警示教育,未吸取事故教训和采取积极改进措施,以避免同类事故再次发生。

(三)事故性质

经调查认定,广州市黄埔区中铁十四局集团隧道工程有限公司“1·25”较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。

  四、对事故有关责任人员及
责任单位的处理建议  

(一)建议追究刑事责任(5人)

1.张旭,男,47岁,中共党员,中铁十四局集团隧道工程有限公司广州市轨道交通21号线10标项目部执行经理,在项目部中实际承担项目经理工作职责,未能依法履行岗位安全生产管理职责,未严格落实项目部安全生产责任制,未能有效督促检查项目部安全生产工作,未能及时消除带压开仓动火作业存在的事故隐患,对事故发生负有管理责任,且在明知及时如实上报事故是项目部负责人法定职责的情况下,仍然在事故发生后谎报事故,组织并参与干扰、对抗事故调查,安排人员破坏事故现场,销毁有关证据资料,是谎报事故的主要责任人,因涉嫌刑事犯罪,于2018年3月18日被公安机关立案侦查,并采取强制措施,建议由公安机关依法追究其刑事责任。

2.李克伟,男,33岁,中铁十四局集团隧道工程有限公司广州市轨道交通21号线10标项目部副经理兼盾构区经理,负责整个盾构区的日常管理工作,未能依法履行岗位安全生产管理职责,未抓好隧道盾构作业安全管理工作,对左线盾构机仓内带压动火作业存在安全隐患未采取有效措施消除,未能对违反施工和安全生产规定的行为予以纠正,对事故的发生负有直接管理责任。事故发生后,组织并参与干扰、对抗事故调查,安排人员破坏事故现场,销毁有关证据资料,是谎报事故的重要组织者。因涉嫌刑事犯罪,于2018年3月18日被公安机关立案侦查,并采取强制措施,建议由公安机关依法追究其刑事责任。

3.朱纯全,男,43岁,广州穗岩土木科技股份有限公司驻广州市轨道交通21号线10标左线盾构机带压换刀作业现场负责人,未按规定做好对员工的班前安全教育,未督促员工按安全技术交底要求施工,未能有效排除焊机电缆线绝缘破损、员工未按规定穿戴防毒面具等防护用品等隐患,对事故的发生负有现场直接管理责任。事故发生后,组织并参与谎报事故,干扰、对抗事故调查。因涉嫌刑事犯罪,于2018年3月18日被公安机关立案侦查,并采取强制措施,建议由公安机关依法追究其刑事责任。

4.朱怀松,男,29岁,中共党员,广州穗岩土木科技股份有限公司广州市轨道交通21号线10标项目部项目负责人,未履行岗位安全管理职责,未建立项目安全教育和安全检查制度,未组织每天检查安全状况,未能有效排除焊机电缆线绝缘破损、员工未按规定穿戴防毒面具等防护用品等隐患,对事故的发生负有重要管理责任。事故发生后,参与谎报事故,干扰、对抗事故调查,建议由公安机关依法追究其刑事责任。

5.高小亮,男,46岁,广东至艺工程建设监理有限公司监理员,事故发生时旁站监理工程师,未认真履行监理员职责,未对开仓动火作业全过程进行旁站,未及时发现和督促整改带压动火作业中存在的安全隐患,对事故负有主要监督责任。事故发生后,参与谎报事故,干扰、对抗事故调查。因涉嫌刑事犯罪,于2018年3月18日被公安机关立案侦查,并采取强制措施,建议由公安机关依法追究其刑事责任。待公安、司法机关作出处理后,建议市建设行政主管部门按照《建设工程安全生产管理条例》规定,作出相应处理。

(二)建议给予党纪、政纪处分(17人)

中铁十四局集团隧道工程有限公司广州市轨道交通21号线10标项目部(8人)

1.刘天祥,男,36岁,中共党员,中铁十四局集团隧道工程有限公司广州市轨道交通21号线10标项目部项目总工,未履行项目安全技术管理职责,对项目换刀作业施工方案把关不严,危险性较大分部分项作业未按规定组织制定针对性的专项方案,换刀作业安全技术交底流于形式,未涉及动火作业内容,对未经审批即开展动火作业失管失察,对事故发生负有管理责任,事故发生后,参与谎报事故,干扰、对抗事故调查,建议给予行政撤职处分,由中铁十四局集团隧道工程有限公司党组织按权限给予其相应党内处分。

2.李辉,男,30岁,中铁十四局集团隧道工程有限公司广州市轨道交通21号线10标项目部盾构工区技术主管,气压动火作业方案的编制者,未能编制有效的作业方案并监督实施,未能按规定组织施工工人开展有效安全技术交底,对事故发生负有管理责任,事故发生后,参与谎报事故,干扰、对抗事故调查,建议中铁十四局集团隧道工程有限公司依规定给予行政记大过处分。

3.王辉,男,32岁,中铁十四局集团隧道工程有限公司广州市轨道交通21号线10标项目部事发左线盾构主管,事故发生时的地面值班领导,现场安全检查不到位,未能制止无审批动火作业、员工未按规定穿戴防毒面具进入人仓等违章行为,对事故发生负有管理责任,事故发生后,参与谎报事故,对抗事故调查,建议中铁十四局集团隧道工程有限公司依规定给予行政记大过处分。

4.王帅,男,28岁,中共党员,中铁十四局集团隧道工程有限公司广州市轨道交通21号线10标项目部工程部长,作为项目工程部门负责人,未能对带压检查换刀作业方案进行修改完善,未能有效组织开仓作业人员按规定落实安全技术交底,疏于对施工过程中的安全管理,对事故发生负有管理责任,建议中铁十四局集团隧道工程有限公司依规定给予行政记过处分,由中铁十四局集团隧道工程有限公司党组织按权限给予其相应党内处分。

5.刘宁,男,32岁,中铁十四局集团隧道工程有限公司广州市轨道交通21号线10标项目部安全部长,未有效履行岗位安全管理职责,未组织对进场工人开展有针对性的安全培训教育,未能有效排除安全隐患,对有限空间动火作业等重大风险未及时辨识排查,未能及时消除动火作业无审批、焊机电缆线绝缘破损、现场灭火器缺失、人员未佩戴防毒面具进入作业面等安全隐患,对事故发生负有管理责任,建议中铁十四局集团隧道工程有限公司依规定给予行政记过处分。

6.刘强,男,29岁,中铁十四局集团隧道工程有限公司广州市轨道交通21号线10标项目部左线机长(盾构机操作员),事故发生时的当班机长,未有效履行现场安全管理职责,未认真组织作业人员进行安全技术交底,未组织排查焊机电缆线绝缘破损、现场灭火器缺失、人员未佩戴防毒面具进入作业面等隐患。事故发生后,在李克伟的安排下,带人毁灭火灾证据,破坏事故现场,对事故发生负有现场管理责任,建议中铁十四局集团隧道工程有限公司依规定给予行政记大过处分。

7.杨凯,男,23岁,中共党员,中铁十四局集团隧道工程有限公司广州市轨道交通21号线10标项目部事发左线机修班组长,事故发生时其正在调试土仓排烟系统,未履行安全管理责任,未及时检查和排除人仓视频系统、土仓传感器等机械故障,对边调试排烟系统边作业负主要责任,建议中铁十四局集团隧道工程有限公司依规定给予行政记大过处分,由中铁十四局集团隧道工程有限公司党组织按权限给予其相应党内处分。

8.刘孟谦,男,27岁,中铁十四局集团隧道工程有限公司广州市轨道交通21号线10标项目部安全员,现场安全生产检查不到位,未能及时排查带压开仓动火作业重大风险,消除动火作业无审批、焊机电缆线绝缘破损、现场灭火器缺失、人员未佩戴防毒面具等防护用品进入作业面等安全隐患,对事故发生负有现场管理责任,建议中铁十四局集团隧道工程有限公司依规定给予行政记过处分。

中铁十四局集团隧道工程有限公司(4人)

9.孙亮,男,46岁,中共党员,中铁十四局集团隧道工程有限公司党委副书记,法定代表人,执行董事,是公司安全生产第一责任人,履行岗位安全生产管理职责不到位,未能有效落实安全生产责任制,未能有效督促检查广州市轨道交通21号线10标项目部的安全生产工作,及时消除项目部存在的安全事故隐患,致使项目部施工组织不严密,现场安全管理不到位,默许项目部谎报事故、隐瞒事故真实情况,对项目部毁灭现场证据的情况不加制止,对事故发生和谎报负有重要领导责任,建议中铁十四局有关方面按照国有企业干部职工管理权限给予其撤销党内职务、行政撤职处分,自受处分之日起五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

10.褚晓宏,男,43岁,中共党员,中铁十四局集团隧道工程有限公司副总经理,主持总经理工作,履行安全生产管理职责不到位,未能有效督促检查广州市轨道交通21号线10标项目部的安全生产工作,作为隧道公司第一时间到达事故现场的公司最高领导,默许和参与项目部隐瞒事故真实情况,对项目部毁灭现场证据的情况不加制止,对事故发生和谎报负有重要领导责任,建议中铁十四局有关方面按照国有企业干部职工管理权限给予其撤销党内职务、行政撤职处分

11.刘军,男,35岁,中共党员,中铁十四局集团隧道工程有限公司安全总监,履行岗位安全生产管理职责不到位,未能有效组织开展对事发项目部安全生产的督促检查工作,致使该项目部存在现场安全管理不到位,隐患排查不彻底,对事故发生负有管理责任,对未有效组织公司认真吸取厦门事故教训,防范同类事故发生负有责任。建议由中铁十四局集团隧道工程有限公司给予行政记过处分,由中铁十四局集团隧道工程有限公司党组织按权限给予其相应党内处分。

12.刘玉江,男,53岁,中共党员,中铁十四局集团隧道工程有限公司盾构设备管理部部长,未履行设备安全管理的职责,未能有效消除盾构设备安全隐患,事故发生后,在项目部人员的安排下,带领盾构机工程人员,篡改盾构机系统参数,为查清事故发生时间和事故真相带来较大阻力,对事故发生和谎报负有重要管理责任,建议中铁十四局集团隧道工程有限公司给予撤销党内职务、行政撤职处分

中铁十四局集团有限公司(1人)

13.马军,男,53岁,中共党员,中铁十四局集团有限公司副总经理兼华南区负责人,负责广东辖区内的市场开发和施工管理工作,未能及时发现并有效制止属下公司隐瞒事故实情,对隧道公司谎报事故的行为负有领导责任,建议由中国铁建股份有限公司依规定给予其党内严重警告、行政记过处分

广东至艺工程建设监理有限公司(1人)

14.谷剑波,男,46岁,广东至艺工程建设监理有限公司广州市轨道交通21号线10标项目总监,履行项目安全监理职责不到位,对监理小组人员管理不到位,未能有效组织开展对施工单位危险性较大分部分项工程开展旁站监督,对事故发生负有直接监督管理责任,建议广东至艺工程建设监理有限公司依规定与其解除劳动合同

广州地铁集团有限公司(3人)

15.王保磊,男,30岁,中共党员,广州市轨道交通21号线10标项目业主代表,未认真履行建设单位业主代表职责,对盾构设备安全技术特性和危险性较大分部分项目工程危险性认识不足,对施工、监理单位疏于督促管理,现场检查工作不到位,未能及时掌握项目施工安全情况,致使与事故相关的事故隐患未能及时发现,未能有效督促施工、监理单位及时排除安全隐患,对施工单位谎报事故失察,对事故发生负有现场管理责任,建议地铁集团依规定给予其党内严重警告、行政记过处分

16.张会东,男,42岁,广州市轨道交通21号线10标项目部业主方代表经理,王保磊的直接上级领导,对项目安全管理存在盲区,督促检查不到位,对事故发生负有管理责任,事故发生后,未能及时发现及掌握相关人员谎报、毁灭事故证据的行为,对施工单位谎报事故失察,建议地铁集团给予其行政警告处分

17.彭洪秋,男,45岁,中共党员,广州地铁集团土建二中心工程一部经理,作为地铁工程土建施工建设管理的直接责任部门和安全质量管理主体责任部门的主要领导,对参建单位安全生产监督管理不力,督促参建单位建立、落实安全生产保证措施不到位,对事故的发生负有领导责任,建议地铁集团给予其诫勉谈话

(三)行政处罚及问责建议(3个单位,5名个人)

1.中铁十四局集团隧道工程有限公司履行安全生产主体责任不到位,未按规定对《盾构带压开仓检查换刀方案》进行修改完善,未落实有限空间作业审批制度,未对新工艺采取有效的安全防护措施,未能及时排除人仓监控等安全设备的机械故障,未按规定配备应急物资及装备,在维修排气管时未能停止作业,未能深刻吸取本单位同类事故教训落实整改措施,未按规定如实报告生产安全事故,违反《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》第十四条第二款,《有限空间安全作业五条规定》第一条,《中华人民共和国安全生产法》第二十六条、第三十三条第二款、第三十八条、第八十条第二款,《生产安全事故应急预案管理办法》第三十八条,《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十六条,《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十三条,对事故发生和事故谎报负有责任。建议由市安全监管部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条等法律法规的规定,对隧道公司实施行政处罚,并由市住建部门依据《建筑市场信用管理暂行办法》作出相应处理。建议由市安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条,对隧道公司负责人孙亮、诸晓宏及直接参与和组织修改盾构机系统参数的主管人员刘玉江、直接组织并参与谎报的其他直接责任人员刘天祥实施行政处罚。

2.广东至艺工程建设监理有限公司施工现场监理缺位,风险管控措施不到位。安排未经监理业务培训的监理人员从事监理员工作,开仓作业时未按规定安排专人旁站监督和填写旁站监理记录,未督促施工单位严格实行作业审批制度;未能督促施工单位有效开展隐患排查,及时排除施工中的安全隐患。其行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》第十九条,《建设工程监理规范》2.0.9、5.2.11,《建设工程安全管理条例》第十四条第二款之规定,对事故发生负有责任。建议由市安全监管部门根据《中华人民共和国安全生产法》的规定,对广东至艺工程建设监理有限公司、未及时消除生产安全事故隐患的法定代表人胡军实施行政处罚。同时,建议由市住建部门依据《建筑市场信用管理暂行办法》作出相应处理。

3.广州穗岩土木科技股份科技有限公司未对进仓作业人员进行安全教育培训,未开展安全检查和隐患排查治理,未有效监督员工佩戴符合国家标准的劳动防护用品,违反了《中华人民共和国建筑法》第四十六条、《中华人民共和国安全生产法》第四十二条,对事故发生负有责任。建议由市安全监管部门根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定,对广州穗岩土木科技股份科技有限公司、未及时消除生产安全事故隐患的法定代表人王欢实施行政处罚。同时,建议由市住建部门依据《建筑市场信用管理暂行办法》作出相应处理。

4.建议中铁十四局集团隧道工程有限公司向中铁十四局集团有限公司作出深刻检讨,中铁十四局集团有限公司向上级中国铁建股份有限公司作出检讨。


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 发表于2018-10-02   |  只看该作者      

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销毁证据、谎报事故,“1·25”坍塌事故报告公布

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