在某炼油厂,一个承包商维修组准备在反应釜的顶部安装一段管道。
厂方为此项工作签发了许可证,
当时并没有进入受限空间的作业计划,其工作范围仅限于安装管道。虽然该反应釜使用了氮气进行吹扫,但在许可证上的“氮气吹扫或惰性保护”这一选项上,勾选了N/A(不适用)。
作业时工人们发现在反应釜内有一卷胶带,
于是决定在安装管道之前将它取出。
他们用一根长金属丝试图将其钩起来,但没能成功。之后一名工人试图再靠近一点,以便取出胶带,但或是由于反应釜开口附近氧气不足,他缺氧掉入釜中;或是试图爬进反应釜中去取胶带,却倒在了反应釜内,总之该名工人窒息昏倒。更为糟糕的是,另外一名同事进入反应釜去营救他,同样也倒在了这近乎纯氮的环境中,两名工人均死于氮气窒息。
这次事故除了注意氮气的危害以及工作许可程序的重要性,还有另一个经验教训值得汲取——那就是识别出作业许可证范围变化的重要性。任何一项需要办理许可证的作业,只要其工作范围发生了变化,就需要办理另外的许可证,因为这些变化可能会引入新的风险,而需要采取附加的安全措施。
这张作业许可证上并没有任何关于氮气吹扫对维修人员潜在危害的警告。
当维修人员决定伸手进入容器去取那卷胶带的时候,工作范围就发生了变化。原先的许可证并没有考虑到人员进入反应釜去取任何物品的需要。如果确实需要进入受限空间去取胶带,那么就应该为这项工作签发一个新的许可证。
在这起案例中,即便是一个人伸手进入反应釜去取胶带,也需要办理进入受限空间许可证。在开孔的尺寸足够大到能够容纳整个人进入的情况下,如果一个人的身体的任何部分要进入到该开孔平面以下,就需要办理进入受限空间许可证,OSHA和其他监管机构对此都有明确的规定。